Методика P.A.R.O. (искусственные эластичные костно-интегрированные опоры – И.Э.К.О)

• ПУЛЬМЭР Франсис, Стоматологическая поликлиника, 84000, Авиньон, ул. Республики д. 25.
• ФРАНКЭН Жан-Клод, Руководитель Службы имплантологии и стоматологии Марселя, проф. Ж. Крусийа, 13385, Марсель, бульвар Жан-Мулен д. 27.
• ГРАТУЗ Роббер, Зубной техник, 84000, Авиньон, авеню Ришелье, д.5.

Установка имплантатов и протезирование на одной или обеих челюстях, проводимое по соответствующей методике, позволяет человеку, полностью лишенному зубов, в подавляющем числе случаев вновь обрести не только эстетическую улыбку, но и восстановить жевательную функцию, обеспечить полную безопасность при пользовании протезом и психологический комфорт.

Тем не менее, трудности при физической и психологической адаптации пациента к полному съёмному протезу, находящемуся под воздействием жевательных движений и мышечных нагрузок на резорбированном гребне, иногда ставят врача в затруднительное положение, несмотря на применение наилучших методик протезирования и точную корректировку окклюзии.
   Данная ситуация осложняется с возрастом пациента - имеют место изменения слизистой полости рта, атрофия остаточной кости, нарушение функции ВНЧС, понижение тонуса жевательных мышц, изменения консистенции слюны, а также колебания во вкусовых ощущениях, в питании и в психике.
   Со временем ношение полного протеза становится уже больше вопросом привычки и комфорта, чем постоянным приспосабливанием к этому протезу в процессе старения. Доктор Зарб ведет речь о процессе привыкания или постепенном снижении реакции на постоянно повторяющиеся стимулирующие воздействия, поскольку способность к адаптации снижается с возрастом и вследствие атрофии коры головного мозга. Чтобы противостоять всем этим факторам, терапевтических возможностей скорее не хватает, при этом цель остается прежней: необходимо увеличить взаимодействие «слизистой и поверхности съемного протеза». Если углубление преддверия рта или увеличение гребней с помощью использования замещающего материала дает относительно удовлетворительные результаты, то решение использовать имплантат по всей вероятности дает пациенту определенный комфорт. При этом у пациента нет постоянной необходимости скрывать свой недостаток со все увеличивающимся возрастом, строго контролируя свое питание, процесс жевания, произнесения звуков, он живет, ощущая полную «реабилитацию» как в психологическом плане, так и социальном.
   Исследования, проведенные в течение 15 лет (1965- 1980 г.г.) по лечению людей полностью лишенных зубов с помощью костно-встроенных имплантатов, ученым Аделлем со всей очевидностью доказали восстановление равноценной жевательной функции или почти равноценной, близкой к той, которой обладают люди, сохранившие свои зубы, расположенные в тех же самых местах ротовой полости. Результаты, полученные с помощью такой методики с использованием несъёмных протезов на имплантатах, показывают, что длительная надежность этих протезов обеспечивалась на 89 % после 5-9 лет использования при гарантированном сроке не менее 15 лет. Потеря костной ткани примерно на 1,5 мм наблюдалась в период заживления и в течение первого года, за которым следовало постепенное растворение 0,1 мм краевой костной ткани в течение последующих 5-9 лет.

В соответствие с отработанной техникой постановки имплантата практикующий стоматолог может выбирать из двух вариантов:

• а) несъёмный протез на имплантатах;
• б) стабилизированный съёмный протез на имплантатах

		Во втором случае (б) следует выделить имеющийся объем костной ткани, зубной прикус и эстетический вид. Сокращение объема костной ткани при заживлении выявляет «критичную зону», о которой хорошо должен знать специалист-имплантолог. Важность этих зон определяет выбор (рис 1а и 1b)
1 – граница гребня рассасывания; 2 – критичная зона	1 – критичная зона; 2 – граница рассасывания костной ткани

Несъёмный протез на имплантатах не всегда удается применить, потому что чрезмерное рассасывание костной ткани систематически вызывает увеличение высоты протезных коронок.
   Подобный процесс иногда плохо переносится пациентом, который чувствует, что его зубы стали длиннее, или начинает выступать соединение имплантат-протез, которое выглядит достаточно неэстетично. Ясное понимание этих проблем эстетического характера должно наступить прежде, чем потребуется хирургическое вмешательство.
   Напротив, стабилизированный съёмный протез на имплантатах, не будучи столь привлекательным, имеет то преимущество, что он восстанавливает очертание нижней части лица во всех трех измерениях. Использование искусственных зубов из пластмассы, закрепленных на имплантатах, компенсирует потерю костной ткани и способствуют восстановлению формы и объема тканей лица. Но относительная снимаемость такого типа приспособлений может являться для пациента подлинным психологическим препятствием. Поэтому важно предварительно рассмотреть совместно с пациентом все аспекты предстоящего протезирования и затем уже принять соответствующее решение.

Решение по имплантации с последующей стабилизацией съёмного протеза оказывается достаточно эффективным, когда, с одной стороны, слизистая основа полных съёмных протезов используется на максимуме соответствующих технических возможностей, а с другой, когда удается добиться идеального соотношения прикуса-протеза до применения удерживающих приспособлений. В этом случае термин стабилизированного съёмного слизисто-импланто-носимого протеза наполняется именно таким смыслом.
   В первое время практикующий специалист должен именно положиться на себя при изготовлении полностью съёмного протеза строго по установленной методике, прежде чем в дальнейшем заняться установкой имплантатов в качестве «дополнительных» стабилизирующих компонентов, а не как «основных».
   Применение искусственных опор осуществляется на предпоследнем этапе изготовления протеза после решения всех вопросов эстетического, функционального и фонетического характера за счет зубов, изготовленных из моделировочного воска на окончательной жесткой основе.

Способы закрепления подразделяются на три группы:

• система магнитов;
• система О-ринг: типа кнопок;
• соединительная балка.

Система магнитов на естественных опорах дает удовлетворительные результаты. Но, такие магниты, расположенные на имплантатах, способствуют возникновению магнитного поля, благоприятствующего возникновению коррозии.

Как правило, она представляют собой соединение типа кнопок. Она гарантированно обеспечивают хорошие результаты и используются как на имплнататах, так и на естественных корнях. Механическое удержание обеспечивается за счет устройства, состоящего из сферического выступа и паза, которые защелкиваются при нажатии. Использование навинчивающегося устройства предопределяет параллельную установку имплантата (рис. 2). Дефекты параллельности двух имплантатов. Трудно, а иногда и невозможно поставить протез

В большинстве имплантируемых эндокостных устройств предлагаются приспособления для изготовления СБ. Принцип состоит в том, чтобы связать имплантаты посредством калиброванной пластины.
   Эта пластина может быть закреплена на имплантатах с помощью винтов. Она изготавливается из драгоценного металла или из прокаленного материала, который может отливаться в металл по выбору специалиста. Удерживающее устройство, располагающееся во внутренней части протеза представляется в виде зажимов различного размера, сделанных из металла или синтетического материала.

В продаже можно встретить множество различных типов балок (Долдера, Аккермана). Пластина Преси-Орикса производства «Préci-Line» имеет множество преимуществ. Она состоит из профильной прокаленной пластины и полимерных скрепок (рис. 3а). Преимущества такой пластины заключаются в ее небольших размерах, легкой посадке и возможности подгонки нижней ее части к профилю кромки, не допуская образования бугорка на внутренней поверхности щеки пи линии смыкания зубов (рис. 3b).

Умелое использование передней челюстной зоны определяется соответствующим обследованием с помощью рентгенотехники и методов, предшествующих изготовлению протеза.

С помощью рентгенологических средств специалист получает информацию об объеме костной ткани в трех пространственных измерениях. Определяется направление кости по отношению к черепно-лицевым ориентирам и устанавливается угол наклона оси, проходящей через наибольшую высоту костной ткани.
   Панорамная рентгенография из-за своих значительных искажений применяется только в качестве информационного источника.
   Электронная съемка лица не дает существенной информации, кроме возможности измерить высоту костной ткани верхней или нижней челюстей.
   Электронная съемка профиля дает информацию о положении кости в пространстве и консистенции, наглядно выявляя топографическое распределение минерализованных участков и наиболее пористых секторов.
   Предпочтительнее изготовить такой снимок, при этом рот пациента остается закрытым на воске прикуса. Данный воск подгоняется по предварительно установленному вертикальному размеру и ставится на углубление из пластмассы, которое в дальнейшем будет служить в качестве хирургической направляющей для пилотного сверла.
   В толщину этого воска в его средней части можно вставить металлический стержень, а в местах предполагаемых выступов подбородочных отверстий, определяемых при пальпации, металлические метки.
   Металлический стержень должен служить в качестве опорного элемента по отношению к оси, проходящей через наибольший сочлененный объем, тем самым определяя место сверления (рис. 4).

Зубное сканирование или сканограмма представляет собой один из самых эффективных рентгенографических способов. Его различные плоскости в разрезе позволяют хирургу очень точно определиться со всеми данными по объему и плотности имплантируемого участка с учетом всех трудностей анатомического характера.    Пакет программ «Дантаскан» позволяет оптимизировать этот анализ.    На осевых разрезах угловой сектор (А) может быть определен между обоими подбородочными отверстиями в нижней челюсти и с помощью передних стенок челюстных полостей (рис. 5 и 6).    Этот сектор образует прекрасный имплантируемый участок, который легко измерить, когда изображение дается в натуральную величину.

Использование термоформованной направляющей, снабженной титановыми шариками диаметром 2 мм, вставленными в пластик этой направляющей и помещенными в наиболее ответственных местах на плоскости протеза, позволяет специалисту найти компромисс в анатомо-протезном плане (рис. 7).

В передне-верхнем секторе шарики располагаются на нёбной стороне между сингулумом (срединная часть) и свободным краем на вертикальной оси зубов, передавая жевательную нагрузку (рис. 8).

После выбора распределения искусственных корней эта термоформованная направляющая освобождается от металлических меток и затем просверливается на уровне желаемых выступов имплантатов с учетом схемы, нанесенной на гипсовую модель.
   Металлический стержень, закрепленный в полимере, напротив, сохраняется. Тогда будет достаточно простерилизовать этот желобок, чтобы использовать его в ротовой полости в качестве хирургической направляющей.

Сканора, новое поколение в рентгенографической технике, объединяет принцип действия ортопантомографа с многофункциональной томографией. Благодаря изображениям в прямоугольном разрезе хирург может легко различить данную высоту костной ткани, пространственную ориентацию кости и костную топографию. Он может также установить соотношение между анатомическими препятствиями и металлическими метками (рис. 9 и 10).

Работа, выполненная в сотрудничестве с доктором Бернаром Клозелем	Выступающий участок зубного канала

Интересно отметить разрезы по стереотаксическому методу, представляющие собой рентгенографию с узким лучом и поворотным сканированием, в результате чего появляется изображение с геометрией оптимальной проекции для структур, имеющих искривление.
   Данный способ, используемый в имплантологии, оказывается чрезвычайно эффективным для контроля состояния тканей, прилегающих к имплантату. (рис. 11а и b).

Участки имплантатов

Предварительная сборка макетов на первое время позволяет оценить имеющееся пространство между основанием зубов и альвеолярным гребнем, а затем уже определить положение будущей соединительной балки в зависимости от костного гребня и имплантатов. Крайние положения составляют строгие противопоказания. Если этот первый этап оказывается положительным, то различная информация, полученная путем рентгенографии, переносится на гипсовые модели таким образом, чтобы выявить препятствия анатомического характера. Термоформованные направляющие с титановыми метками являются лучшим средством для проведения такого переноса на модель.
   После проведения оценки углового участка (А) выбираются диаметр и длина имплантатов с учетом практических данных, полученных на различных отобранных результатах рентгенографии.

   Равномерное распределение имплантатов на этом угловом участке зависит от:

• - диаметра имплантатов (Ø);
• - длины зажимов (С);
• - безопасных интервалов (I).

  все статьи о имплантации