Концепция протезирования на имплантатах часть 2

Методика P.A.R.O. (искусственные эластичные костно-интегрированные опоры – И.Э.К.О)

• ПУЛЬМЭР Франсис, Стоматологическая поликлиника, 84000, Авиньон, ул. Республики д. 25.
• ФРАНКЭН Жан-Клод, Руководитель Службы имплантологии и стоматологии Марселя, проф. Ж. Крусийа, 13385, Марсель, бульвар Жан-Мулен д. 27.
• ГРАТУЗ Роббер, Зубной техник, 84000, Авиньон, авеню Ришелье, д.5.

Изготовление соединительной балки с системой BIOTECH требует применения имплантатов BIS или Smilea. Модель BIS была разработана на основе рационализации хирургических действий и эргономичности хирургического протокола.

Корпус имплантата представлен цельным цилиндром из чистого титана, диаметр которого соответствует диаметру сверла с внутренним орошением, применяемым для создания ложа.

Имплантанты BIOTECH
Smilea	B.I.S.	B.I.S. Conic

В случае имплантата B.I.S.остальная часть цилиндра по всей своей длине имеет резьбу с шагом 1,25 мм. и глубиной 0,2 мм.
   Импланто-протезное соединение (шейка имплантата), поверхность которого тщательно отполирована, позволяет снизить до минимума бактерийные отложения.

• 1) увеличение площади соприкосновения поверхности имплантата с костью,
• 2) более благоприятную дифференциальную аэрацию поверхности,
• 3) равномерное распределение жевательной нагрузки на большем объеме ткани,
• 4) высокую первичную стабильность.

В апикальной части имеется отверстие, которое при постановке имплантата обеспечивает уменьшение сжатия сгустка (крови), находящегося в глубине имплантационного ложа. Кровь вытекает в отверстие, образуя сеточку, необходимую для заживления.
   Самонарезной имплантат может иметь длины: 8мм,10 мм, 12 мм, 14 мм, 16 мм и четыре диаметра с учётом резьбы: 3,6 мм, 3,9 мм, 4,4 мм и 5,4 мм.

Собственно СБ - Она представлена в виде полоски из прокаленного (полностью) материала прямоугольной формы, в верхней части которого имеется цилиндрическое утолщение, на котором крепятся зажимы. Ее нижняя часть может адаптироваться к форме десны без давления на живые ткани, оставляя проход для мелких межзубных гигиенических щеточек. (рис. 16).

профиль балки

профиль зажима

• - очень широкий температурный диапазон для применения,
• - высокая механическая прочность, в частности, при сжатии,
• - невоспламеняемость даже в присутствии значительной концентрации кислорода (предельный кислородный индекс 100%),
• - высокая степень химической инертности по отношению ко всем минеральным реактивам и к большинству органических реактивов,
• - высокая стойкость к УФ и рентгеновскому излучению,
• - высокая износостойкость,
• - нечувствительность к воде и влажности,
• - непроницаемость по отношению к жидкостям и газам даже при низких температурах,
• - термопластичность, позволяющая применять технологии сжатия, впрыска, экструдирования,
• - прозрачность при толщине до 4 мм,
• - аморфное состояние в зависимости от условий применения.

• - устойчивость к изнашиванию;
• - нечувствительность к воде и влажности, что особенно важно для такого целевого назначения, как применение в ротовой полости. Политрифторхлорэтилен (PCTFE) не смачивается ни водой, ни слюной;
• - инертность по отношению к различным реактивам.

Винты соединительной балки - Выполнены из титана со спецобработкой и состоят из трех частей:

• - головка винта
• - гладкая часть, идеально отполированная, переменной высоты;
• - резьбовая часть.

• А: кольцо для литья, постоянная высота 2 мм
• В: Кольцо-амортизатор, переменная высота (1,5 мм, 2,5 мм, 3,5 мм)
• С: Резьба соединительного винта, постоянная высота
• D: А+В, переменная высота.

Желание упростить процедуру имплантации, как с хирургической точки зрения, так и с точки зрения протезирования, опирается на концепцию простых и эффективных средств сверления, позволяющих сократить время операции, одновременно снижая усталость пациента, хирургической бригады, а также минимизируя последствия операции.

Установка имплантатов состоит из четырех этапов, после выявления анатомических препятствий (Рис.19).

Шаг 1	Пилотное сверло для кортикальной кости	Полое четырехугольное сверло из титана, с внутренним орошением
Шаг 2	Зенковочное сверло с внутренним орошением
Шаг 3	Финишное сверло с внутренним орошением
Шаг 4	Установка имплантатов «резьбовым способом»

   Изготовление соединительной балки может быть осуществлено двумя различными по хронологии протезирования способами (Рис. 21).

	Принцип соединительной балки (Х=А+В, А – подготовленное отлитое кольцо постоянной высоты; В: кольцо-амортизатор переменной высоты; С: поддерживающий титановый винт переменной высоты).    Х = А+В    Х определяет шифр используемого титанового крепежного винта
	Литьевое кольцо	Кольцо-амортизатор Ø3,9 - Ø3,6	Х*	Шифр винта
	2 мм	1,5 мм	3,5	Do. 0.1
	2 мм	2,5 мм	4,5	Do. 0.2
	2 мм	3,5 мм	5,5	Do. 0.3

Первое решение - Приоритет отдается изготовлению соединительной балки

   После остеоинтеграции и заживления слизистой, производят первичный слепок, служащий для разработки индивидуальной слепочной ложки. На данном этапе формирователи десны снимаются с имплантантов и заменяются на лабораторные трансферы (Рис. 22).
   Индивидуальная слепочная ложка изготавливается путем просверливания отверстия относительно имплантируемой зоны с использованием техники снятия слепка при помощи трансфера пик-ап.
   При отливке оттиска получается модель, которая одновременно используется при изготовлении балки и при установке протеза (Рис. 23). По данной модели трансферы меняются на кольца-амортизаторы, на которые устанавливаются литьевые кольца. Вся конструкция крепится винтом соединительной балки.

Имплантант

Аналог имплантанта

Сегменты балки, предварительно отлитые, регулируются между имплантатами. Они регулируются по профилю гребня и в конце соединяются с литьевыми кольцами при помощи клеящего воска (Рис. 24). Соединительную балку рекомендуется отливать из титана для соблюдения однородности металла во рту. Перед протезированием требуется контроль примерки на модели, а затем во рту пациента. (Рис. 25). Балка, повторно установленная на мастер-модель и, накрытая зажимами, корректируется воском. Особое внимание следует обратить на выявление стопорных вестибулярных и лингвальных кромок, обеспечивающих крепление на внутренней стороне протеза.

Модель, подготовленная таким образом, позволяет, благодаря технике полимеризации при низкой температуре (Система «Преформ» при 45°), спечь окончательную базу. При более классической полимеризации смолы при 100° необходимо проходить через этап воспроизведения данной мастер-модели и ее подготовки (Рис. 26). Отметки прикуса снимаются классически, при помощи валиков воска, установленных на данное окончательное основание и при помощи использования лицевой арки. После полуадаптируемого артикулирования следующий этап заключается в установке протезов зубов на воск29. Данный макет, при удовлетворительных результатах проверки функциональности, внешнего вида и фонации, полимеризуется.

Второе решение - Приоритет отдается разработке модели будущего протеза.

Изготовление первичного оттиска служит для изготовления индивидуальной слепочной ложки (P.E.I). Вторичный оттиск с периферической прокладкой 2 гарантирует идеальное воспроизведение поверхности. Гипсовая модель, отлитая на основе оттиска, обеспечивает изготовление окончательной базы. Прикус отмечается по данной базе, на которую устанавливается восковой валик. На следующем этапе производится полуадаптируемый артикулятор и монтаж зубов. Для максимального использования устойчивости протеза в слизистой проводятся различные проверки. Затем на внутренней стороне протеза высверливают желобки и устанавливают зажимы. Но предварительно положение зубных протезов на данном участке фиксируется силиконовым ключом.

После заживления слизистой лабораторные трансферы завинчиваются в имплантаты. Конструкция примеряется во рту пациента. При этом, как и в предыдущем случае, производится соединение лабораторных трансферов между собой. Отливка модели этого оттиска и повторная установка конструкции на гипсовую модель позволяет отрегулировать балку параллельно плоскости прикуса (Рис. 27). Данная регулировка выполняется за счет использования колец-амортизаторов переменной высоты, затем – путем расчленения и моделирования заранее изготовленных фрагментов балки перед их соединением с литьевыми кольцами, которые располагаются на кольцах-амортизаторах (см. Рис. 24).

Вся конструкция фиксируется винтами соединительной балки, подобранными в зависимости от высоты каждого кольца-амортизатора. Соединительная балка сначала отливается, а затем – еще раз корректируется в лаборатории и во рту пациента (Рис. 28).

Изготовление соединения «балка-зажим» при помощи моделировочного воска идентична предыдущей методике, при этом, особое внимание также уделяется выступам фиксирующих кромок зажимов (Рис. 29). Макет устанавливается на мастер-модель вместе с восковой заготовкой. Установка передних искусственных зубов производится благодаря силиконовому ключу. Нередко из-за объема, который занимает данное фиксирующее приспособление, приходится подшлифовывать основание зубных протезов. Затем выполняется заключительный этап при помощи выбранной технологии полимеризации (Рис. 30).

В систематической практике дентальной имплантологии предпротетический анализ, которому предшествует углубленный рентгенографическое исследование, является необходимым как для несъёмного протезирования, так и для стабилизации съёмных протезов. Перед хирургическим вмешательством врач должен определить все аспекты, необходимые для рационального использования, с одной стороны, остаточного костного объема, а с другой – для достижения сбалансированности с точки зрения прикуса, имплантации и протезирования. Таким образом, производится определение топографии, костной плотности, пространственного распределения места установки.
   Установка имплантатов, с точки зрения асептики и соблюдения атравматичного протокола, становится полностью управляемым действием.
   Благодаря методике P.A.R.O, понятие эластичности, достигнутой благодаря использованию аморфного материала, устойчивого к нагрузкам, дает следующие преимущества:

• - сохранение достигнутой остеоинтеграции
• -расположение балки параллельно плоскости прикуса благодаря использованию колец-амортизаторов переменной высоты;
• -регулировку балки в непосредственной близости от слизистой для максимального уменьшения плеча внутриротового рычага, обеспечивая при этом доступ гигиенических средств;
• -эффективное крепление конструкции «балка - имплантаты» посредством сжимаемого полимерного материала;
• -возможность отливать балку из титана, соблюдая однородность металла имплантата и протеза;
• -возможность снятия всей конструкции для корректировки, модификации базы, или ремонта протезов;
• -простоту замены пластмассовых зажимов, которые обладают прекрасной эластичностью и допускают замену без выполнения оттиска. Они исключают износ и усталость металла, т.к. трения металла просто нет.

  все статьи о имплантации   

• 1.АККЕРМАН Ф.: Принципы и методики на основе нижних протезов с удлинением. Новости одното-стоматологии, 1960, 52: 411-541.
• 2.Р.АДЕЛЛ, У.ЛЕКХОЛЬМ, Б.РОКЛЕР, П.И.БРЕЙНМАРК: 15 лет исследований внутрикостных имплантантов при лечении челюстей, лишенных зубов. Международная ротовая хирургия, 1981, 6: 387
• 3. Х.Ф.БАЛЛИСТЕР ФЕРНАНДИЦ, К.ФРЕДЕРИКО ЭРРЕРО, Ф.ПУЛМЕР: Биоимплантируемая система: эргономическое видение имплантологии. Новости имплантологии, 1991, 1: 65-72
• 4. М.БЕРТ, П.МИССИКА: Остеоинтегрируемые имплантаты, Париж издательство CdP, 1992
• 5. К.А.БУТТЕРСВИЙК, В.КИЙПЕРС, В.ТЮДЕЙМС, К.ДЕ ГРООТ: Прирост макропористой ткани: количественный и качественный анализ гидроксиапатитной керамики, Биоматериалы, 1986, 7: 137-144
• 6. П.И.БРЕЙНМАРК, Г.ЗАРБ, Т.АЛЬБРЕКТССОН, Остеоинтегрированные протезы: остеоинтеграция в клинической практике, Париж издательство CdP, 1988
• 7. Р.КАВЕЗЬЯН, Г.ПАСКЕ Отображение и диагностика в одонтостоматологии, Париж, из. Массон 1989
• 8. Д.ДИАСПАРРА: Протетический подход к реабилитации посредством имплантантов – Диссертация 2-го цикла на соискание ученой степени Доктора зубной хирургии, Монпеллье, 1989
• 9.Э.ДОЛЬДЕР: Нижний протез с планкой, Журнал зубопротезирования, 1961, 4: 689-707
• 10. Э.ДОЛЬДЕР: Протез с анкерной планкой, Париж, изд. Жюльен Прела, 1966
• 11. П.ДЮШЕН, К.ДЕ ГРООТ: Воздействие альвеолярного костного заменителя из гидроксиапатита на живую поверхность, Исследования биомедицинских материалов, 1981, 15: 441-445
• 12. Ж.ГАЛЛИМИДИ, Г.БРЮНЕЛЬ, Т.КАСТЕЛЛО, М.ОНОНА, Ж.-К.ТАВЕРНЬЕ, Р.МАЗЗА: Практическая методика определения свободной костной высоты в ротовой имплантологии, Журнал стоматологической челюстно-лицевой хирургии, 1989, 5: 357-361
• 13. Х.Д.ХОЛЛ, И.ХОЛЛ, А.Н.О’ШТЕЕН: Свободная пересадка небной слизистой ткани в челюстной пластике свода полости рта, Журнал ротовой хирургии, 1970, 28: 565
• 14. Ж.Т.КРАУЗЕР, К.БОНН, Н.БОНЕР: Зубные имплантанты с покрытием слоем гидроксиапатита.
• 15. А.ЛАКАН: Зубной сканер, Париж издательство CdP, 1989
• 16. Ж.ЛЕЖУАЕ: Полный протез (изд. 3, том II). Диагностика и лечение, Париж, изд. Жюльен Прела, 1976
• 17. Ж.ЛЕЖУАЕ: Полный протез (изд. 3), Париж, изд. Малуан, 1976
• 18. П.МИССИКА, П.ХАЙЯТ: Эстетическое предимплантационное исследование, Тетради протезирования, 1990, 71: 107-121
• 19. П.МИССИКА: Описание эндокостных имплантантов. Журнал одонто-стоматологии, 1988, 17: 49-61
• 20. Х.Л.ОБВЕГЕЗЕР: Хирургическая подготовка челюсти для протезирования, Журнал ротовой хирургии, 1964, 22: 127
• 21. К.ПЕТИ: Анализ и сравнение трех типов имплантатов (плоский – Bicortex BIS). Диссертация 2-го цикла на соискание ученой степени Доктора зубной хирургии, Реймс, 1990.
• 22. М.ПОМПИНЬОЛИ: Периферическая прокладка, Новости стоматологии, 1987, 2: 91-103
• 23. Ф.ПУЛЬМЕР, С.ПУЛЬМЕР, Р.ГРАТЮЗ: Стабилизация полного прилегающего протеза посредством амортизационной планки, установленной на имплантаты, Тетради стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Часть I: 1990, 5: 18-29, Часть II: 1991, 6: 3-32
• 24. Ф.ПУЛЬМЕР, Р.ГРАТЮЗ: Стабилизация полного неподвижного протеза. Установка амортизационной анкерной планки на имплантируемых системах BIS, Зубное протезирование, 1991, 51: 21-27
• 25. Ф.РЕДАС, Ж.СОНЬЕС: Самые известные зубы в Америке, выпуск Калифорнийского Университета, 1978
• 26. М.РЕГАЛ МЕНГИБАР, П.ГАБОС де РИБАС: Протокол системы BIS со стабилизационной планкой, Стоматологическая газета №15, 1991
• 27. Ж.-М.РИНЬОН-БРЕТ, М.ПОМПИНЬОЛИ: Планка фиксации на слизистой в полном челюстном протезе, Тетради протезирования, 1989, 68: 57-70
• 28. Ф.САЛАГАРЕ: Биоимплантируемая система, Эстомодео, 1990, 34: 31-32
• 29. М.САНЧЕС: Полный протез в лабораторных условиях, Париж, изд. S.N.P.M.D. , 1983
• 30. Р.САНГИОЛО, П.МАРИАНИ, Ж.МИШЕЛЬ, М.САНЧЕС: Полное удаление зубов, Париж, изд. Жюльен Прела, 1960
• 31. П.ТРУЙЕР: Преимущества соединительных планок на тройном имплантарном креплении сращиванием: Фиксирование и стабилизация полных протезов с креплением в слизистой полости рта, Журнал французской ротовой имплантации, 1991, 4/5: 15-19
• 32. Г.А.ЗАРБ: Среда после удаления зубов, Журнал зубопротезирования, 1983, 49: 825-831